Операция протезирование митрального клапана

Митрального

При грубых изменениях створок, пролапсе с недостаточностью кровообращения митральный клапан нужно заменить искусственным. Если диагностирован септический эндокардит, то дополнительными факторами необходимости установки протеза могут быть:

• отсутствие результата от интенсивной терапии антибиотиками,
• нарастание декомпенсации кровотока,
• высокий риск тромбоэмболии,
• УЗИ выявило разрастание эндотелия и разрушение створок.

Легочной артерии

Неплотное смыкание при тетраде Фалло, синдроме Марфана, легочной гипертензии может вызывать необходимость замены клапана.

Трикуспидальный

Основная причина поражения трехстворчатого клапана – ревматизм. Он может протекать в виде воспаления самих створок, внутренней оболочки или всех слоев сердца. После ликвидации острых проявлений части клапана срастаются, становятся жесткими и деформированными, заменяются рубцовой тканью. При выраженной правожелудочковой недостаточности проводится хирургическое лечение с установкой искусственного протеза.

Плюсы и минусы замены протезирования клапанов сердца

К преимуществам протезирования можно отнести возможность жить активной жизнью пациентам с выраженной недостаточностью кровообращения и аритмией. При условии соблюдения рекомендаций часть больных возвращается к работе и социальным контактам, прерванным из-за длительного пребывания в стационаре. Известны случаи даже занятий профессиональным спортом с искусственным клапаном.

Отрицательной стороной замены клапанов сердца является необходимость длительной антикоагулянтной терапии и регулярное прохождение обследования, коррекция приема медикаментов. Требование о переходе на здоровый образ жизни нельзя расценивать как недостаток, но многими пациентами оно воспринимается как существенное ограничение.

Виды протезов

Биологические протезы получают из человеческих тканей, которые обработаны особым образом или перикардиальной оболочки свиней. Их достоинством является относительно короткий курс антикоагулянтной терапии – 1,5 — 2 месяца на период эпителизации поверхностей. Установка биопротеза проводится при противопоказаниях или затруднении проведения терапии антикоагулянтами:

• планирование беременности,
• непереносимость препаратов для разжижения крови,
• склонность к кровотечениям,
• отдаленность от медицинских учреждений (трудно контролировать коагулограмму),
• возраст после 60 лет,
• тромбоэмболия,
• повторные операции на сердце.

Механические клапаны сердца могут быть шариковыми, поворотно-дисковыми, двух- и трехстворчатыми. Их отличает высокая прочность, долговечность и больший риск образования тромбов по сравнению с биологическими. Поэтому чаще всего антикоагулянты назначают пожизненно.

Смотрите на видео о замене сердечного клапана:

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не направляют на операцию по замене клапана в таких случаях:

• при наличии инфекции (тонзиллит, нефрит, холецистит, гайморит) до полной санации;
• декомпенсация заболеваний внутренних органов (почки, печень, легкие), эндокринной системы (диабет, тиреотоксикоз);
• инфаркт, инсульт, терминальная стадия сердечной недостаточности.

Операции по реконструкции

Для проведения операции, альтернативной протезированию, может быть выбран традиционный метод – на открытом сердце, а также относительно новые методики (на работающем сердце или малоинвазивный способ).

На открытом сердце

После вскрытия грудной клетки сердце останавливают, а пациента подсоединяют к аппарату искусственного кровообращения. В ходе операции проводятся такие действия с клапаном:

• удаление части для увеличения отверстия,
• очистка от отложений на клапане,
• восстановление связок (хорд) и их подшивка к створке,
• реконструкция формы.

На бьющемся сердце

Через особый минимальный доступ к сердцу можно провести операцию на бьющемся сердце. Это гораздо меньше травмирует миокард, сокращает длительность реабилитации и выраженность болевого синдрома, не оставляет заметных рубцов на грудной клетке, поэтому при небольшом объеме хирургического вмешательства нет необходимости в открытом способе.

Минимально инвазивный метод

Вдоль грудины делают 5 — 6 небольших разрезов, через них заводят катетеры с требуемыми инструментами. Чаще всего так оперируют митральный клапан. Для постановки протеза клапана аорты разделяют только верхнюю часть грудной кости, сокращая длину шва с 20 — 30 см до 8 — 10.

Особенности протезирования митрального клапана

Для лечения митрального клапана разработаны новые методики реконструкции, которые дают результаты, сопоставимые с протезированием, а их отдаленные последствия лучше, чем традиционные. К ним относятся:

• установка металлического или пластмассового кольца;
• восстановление целостности хорд при помощи тефлоновых нитей;
• иссечение разрушенной части и сшивание целых краев;
• соединение передней и задней створки в одну;
• установка зажима для клапана.

Возможные осложнения

Наиболее серьезное осложнение протезирования клапанов сердца – это риск тромбоэмболии. Поэтому препараты для понижения свертывания и слипания (агрегации) тромбоцитов рекомендуются на длительный период, вплоть до пожизненного приема. Для этого используют:

• прямые антикоагулянты – Гепарин, Фраксипарин сразу после операции;
• постоянное применение Варфарина (непрямого антикоагулянта), при этом контролируют показатель тромбообразования — МНО, он должен быть в диапазоне 2,5-3,5;
• регулярный прием Аспирина.

Вторая опасность – возникновение эндокардита. Для его предотвращения в раннем постоперационном периоде назначают антибиотики. Профилактический антибактериальный курс рекомендуется затем при любых хирургических вмешательствах в стоматологии, урологии или гинекологии.

Реабилитация после

Из операционной пациента переводят в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Дыхание какое-то время проходит через специальную трубку. В области послеоперационной раны устанавливают дренажи для хорошего оттока жидкости, а в мочевой пузырь вводится катетер. Канюля для внутривенных инфузий используется для подачи лекарственных препаратов.

Также могут быть подсоединены приборы для контроля работы сердца (электроды) и артериального давления (манжета).

После стабилизации гемодинамических показателей все эти приспособления, как правило, удаляют, а больной переводится в обычную палату. Через 10 дней снимают швы при хорошем течении восстановительного периода. Разрешается постепенно повышать активность – вначале это ходьба по палате, затем по коридору, постепенно нужно выходить во двор больницы.

Жизнь с новыми клапанами

Длительность возвращения к обычной жизни зависит от точного выполнения рекомендаций врача. Это же определяет и долговечность работы протеза, отсутствие осложнений после операции.

Ограничения

Не нужно полностью отказываться от физической активности, но она должна быть строго дозированной.

Вождение автомобиля и занятия спортом могут быть только после согласования с врачом. Длительные поездки нежелательны, особенно первые месяцы. Поэтому нужно как можно чаще останавливаться для того, чтобы немного пройтись.

Большой вред приносит курение сосудам, так как это один из факторов их сужения и закупорки атеросклеротическими бляшками. Кроме этого, никотин и смолы нарушают очистку легких, повышают нагрузку на сердце. Поэтому курение, как и алкоголь, ослабляющий миокард, должны быть исключены для успешного результата лечения.

Лекарственная терапия

Если был использован в качестве протеза биологический аналог, то назначают препараты, тормозящие иммунный ответ организма для профилактики отторжения.

При признаках гипертонии или стенокардии их терапия продолжается в соответствии с советами кардиолога. Если состояние не стабилизируется, то обязательно повторно нужно обратиться к врачу для коррекции дозы.

Антикоагулянтная терапия обязательно проводится под контролем свертывающей активности крови.

Возможность работать

Большинство пациентов восстанавливает трудоспособность в полном объеме. Некоторым нужно перейти на легкий труд, может быть определена и группа инвалидности. Это определяется состоянием пациента, сопутствующими заболеваниями, причиной операции и характером труда на рабочем месте.

Физические нагрузки

Не нужно полностью отказываться от физической активности, но она должна быть строго дозированной. Оптимальным вариантом в первое время будут пешие прогулки, лечебная физкультура и дыхательные упражнения.

Диета

Ограничения в рационе касаются животных жиров, сахара и мучных изделий, поваренной соли, острых приправ и кофе. Полезны нежирные сорта рыбы и мяса, ягоды, фрукты, салаты из свежих овощей с растительным маслом, сухофрукты, отруби.

Общие рекомендации

При появлении затрудненного дыхания, боли за грудиной, перебоев в сердце, отеков нужно сразу же обратиться за врачебной помощью. При лечении любых болезней внутренних органов, зубов, мочеполовой системы нужно предупреждать доктора об имеющемся протезе клапана.

Замена клапана сердца на искусственный проводится при его выраженном повреждении – стенозе или недостаточности. Для установки может быть выбран биологический или механический протез. До операции должны быть максимально исключены противопоказания к ее проведению. Для успешной реабилитации требуется максимальное соблюдение рекомендаций врача.

Источник: CardioBook.ru

Недостаточность митрального клапана проявляется забросом (регургитацией) крови в левое предсердие из левого желудочка при каждом его сокращении. Это перегружает левые отделы сердца, вызывает сердечную недостаточность, опасные аритмии и требует обязательного лечения. Тактика зависит от многих факторов:

• степени недостаточности клапана, определяемой объемом остаточной крови в левом предсердии и объемом крови, выталкиваемой левым желудочком в аорту;
• структурных изменений сердца;
• выраженности сердечной недостаточности, наличия аритмии и других осложнений;
• возраста;
• характера сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Недостаточность митрального клапана может длительно находиться в стадии компенсации, поддерживаемой консервативными методами. Однако хирургическое лечение, направленное на восстановление функции митрального клапана, является основным методом, и показано пациентам, имеющим II-IV степени его недостаточности. Причем лучшие результаты имеют операции, выполненные до развития выраженной левожелудочковой дисфункции.

Изменения клапанного аппарата и его функций при недостаточности митрального клапана могут иметь разный характер:

• миксоматозная дегенерация, проявляющаяся уплотнением и утолщением створок, из-за чего затрудняется их плотное смыкание во время сокращения левого желудочка;
• ишемическая митральная регургитация, возникающая у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

В отношении недостаточности, вызванной миксоматозной дегенерацией митрального клапана, все кардиохирургические школы мира единодушны – необходимо использовать все возможности для пластики клапана, имеющей несомненные преимущества перед протезированием:

• отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии;
• меньшая вероятность повторных операций – через 15 лет в них нуждается не более 8% пациентов;
• низкий риск эндокардита;
• отсутствие рисков протезозависимых осложнений, например, тромбоза имплантата;
• послеоперационная летальность не выше 1,5%, при протезировании – до 2,2%;
• более низкая отдаленная летальность;
• лучшее сохранение функции левого желудочка;
• более высокие ближайшие и отдаленные результаты;
• лучшее качество жизни;
• меньшая частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Единственный минус пластики митрального клапана у пациентов с миксоматозной дегенерацией – она не исключает прогрессирования дегенеративного процесса.

Результаты реконструктивной пластики митрального клапана

Что касается недостаточности митрального клапана ишемического происхождения, соотношение преимуществ и недостатков пластики и протезирования клапана несколько иное. Выживаемость пациентов и восстановление структуры левого желудочка существенно не отличаются, в остальном есть значимые различия:

Пластика митрального клапана представляет значительные технические трудности и часто доступна только ведущим специалистам лучших кардиоцентров мира. В их числе:

• Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме под руководством профессора Даниэля Битрана;
• Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Здесь выполняются сложные многокомпонентные реконструктивные вмешательства в случаях, когда большинство других кардиохирургов могут предложить только протезирование клапана. В ходе пластики проводится:

• укорочение хорд;
• протезирование хорд специальными нитями при отрыве их от створки;
• разные варианты резекции створок клапана;
• имплантация опорных колец;
• шовная пластика;
• сближение папиллярных мышц;
• одномоментная радиочастотная абляция в случае фибрилляции предсердий;
• транскатетерная операция без вскрытия грудной клетки и аппарата искусственного кровообращения по имплантации зажима митрального клапана для пациентов преклонного возраста с высоким хирургическим риском;
• контроль эффективности операции с помощью трехмерной чреспищеводной Эхо-КГ.

В редких случаях, когда пластика невыполнима, специалисты Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине проводят протезирование митрального клапана с обязательным сохранением подклапанных структур, что обеспечивает долгосрочное поддержание функции левого желудочка.

В выводах по результатам всех крупных отечественных и международных исследований, касающихся хирургической коррекции недостаточности митрального клапана, оцениваются не только преимущества и недостатки разных хирургических методик. Везде подчеркивается ведущая роль кардиохирургов, уровень их квалификации и опыта в отношении операций на митральном клапане, возможности клиник в обеспечении комплексного, индивидуального подхода к каждому пациенту, их оснащения передовой диагностической и операционной аппаратурой. Например, необходимость в повторной операции после неудачной пластики возрастает ежегодно на 2-3%.

В большинстве специализированных отечественных и рядовых зарубежных клиник предпочтительная для большинства пациентов пластика митрального клапана выполняется только в 30-50% случаев, а в остальных проводится протезирование. В то же время в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине пластика клапана выполняется более чем в 95% случаев, а протезирование – в 5% с лучшими ближайшими и отдаленными результатами, по данным многоцентрового анализа.

Источник: mednavigator.ru