Ристоцетин кофакторная активность

Фактор фон Виллебранда, обеспечивающий нормальную адгезию тромбоцитов, синтезируют мегакариоциты и эндотелиальные клетки. Фактор фон Виллебранда в состоянии увеличивать период полувыведения фактора VIII (свертывания плазмы). Антигемофильный глобулин А (фактор VIII) — функционирует в крови и состоит из трех субъединиц — коагулирующей единицы VIII-к, основного антигенного маркера VIII-Аг и фактора фон Виллебранда, связанного с VIII-Аг — VIII-фВ.

Полагают, что VIII-Фактор фон Виллебранда участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе и управляет синтезом коагуляционной части антигемофильного глобулина.

Фактор фон Виллебранда – это мембранный белок, один из трех объектов белка β-глобулин восьмого фактора свертывания. Производится:

• клетками-эндотелиями внутренней поверхности сосудов;
• гигантскими клетками костного мозга;
• внутриклеточными гранулами, в которых тромбоциты сохраняют факторы роста;
• однослойным пластом плоских клеток мезенхимного происхождения, находящимся внутри кровеносных и лимфатических сосудов.

Мономеры фактора образуют небольшой фрагмент белка с двумя соединяющимися D-фрагментами. Димеры трансформируются в большие комплексы с высокой молекулярной массой. В мономере зарождаются специфические зоны, отвечающие за:

• срастание с мембраной тромбоцита и гепарина,
• прилипание к коллагену сосудов,
• активацию сферических бесцветных клеток.

Мономерная молекула имеет участок, соединяющийся с восьмым фактором.

Болезнь Виллебранда

Гематологический синдром передается по генам, проявляется резко возникающими выходами крови за пределы сосудистого русла. Дефицит фибриногена Виллебранда вызывает дисфункцию коагуляционной системы. Фибриноген VIII катализируется ферментами-пептидгидролазами, кровеносные русла расширяются. Аномалия проявляется в виде частых излияний крови различной интенсивности.

Наследственная форма геморрагического диатеза обусловлена нехваткой или пониженной активностью сосудистого компонента VIII фибриногена (VWF). Заболевание довольно распространенное, встречается у двух людей из девяти-десяти тысяч. Диагностируется как у мужчин, так и у женщин. Однако у слабой половины человечества выявляется чаще. Аномалия может сочетаться с:

• нарушением развития ткани органов;
• слабостью мышц и сухожилий;
• чрезмерной подвижностью суставов;
• гиперэластичностью кожи;
• провисанием одной или обеих створок митрального клапана во время сокращения левой полости сердца.

Комплекс реакций организма, поддерживающий жидкое состояние крови в норме, состоит из коагуляционной и противосвертывающей системы. При нарушении целостности эндотелий и соединительной ткани сосудов, происходит кровотечение. Излияние крови будет продолжаться до тех пор, пока в работу не вступят антикоагулянты. При активации компонентов образуются кровяные сгустки, перекрывающие просвет, препятствующие прекращению излияния. Если в плазме не хватает фибриногенов, процесс формирования сгустка нарушается.

Нормы фактора фон Виллебранда в крови

Стандартный показатель фибриногена составляет 59-165%. Однако часто параметр высокомолекулярного органического вещества откланяется от нормы. Если показатели нарушаются, у пациентов:

• кровоточат десны;
• идут обильные длительные месячные;
• наблюдаются кровоподтеки мягких тканей;
• выход жидкой соединительной ткани в суставы.

Допустимые показатели фибриногена отличаются в зависимости от группы крови. Поэтому норму нужно определять по справке, выданной в лаборатории. В строчке «Средние референсные параметры» найти пункты «vWF:Ag» и «FVIIIR:Rco». Нормальные показатели функций после лабораторного анализа – от 0, 5 до 1, 5.

Показания и противопоказания

Лабораторное обследование на определение фибриногена назначается при кровоизлияниях. Также основанием для сдачи анализа могут быть отклонения при полученных результатах  гемостазиограммы. Первичное обследование бессимптомных пациентов выполняется при аномалии у близкого родственника. В таких случаях из-за отклонения от нормы фактора Виллебранда в лечении нуждается лишь 10-12% больных, так как проявления заболевания не тяжелые.

Показаниями для сдачи анализа может быть наличие заболеваний:

• гепатонефротический синдром;
• системное поражение артерий крупного и среднего калибра;
• легочная гипертензия;
• миокардит;
• перикардит;
• эндокардит;
• пороки сердца;
• опухолевое поражение кроветворной системы;
• увеличение лимфатических узлов;
• плазмоцитома;
• агаммаглобулинемия;
• болезнь Аддисона;
• Болезнь Бехчета;
• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
• дисковидная волчанка;
• геморрагический васкулит;
• низкая концентрация гормонов щитовидной железы;
• нефробластома.

Фибриноген является острофазовым белком, участвующим в реакции ответа организма на повреждение или воспаление. Поэтому анализ на содержание уровня противопоказан при сильных воспалениях и агрессивных новообразованиях. Неинформативные результаты после забора будут при обширной деформации сосудов и сахарном диабете.

Классификация

Согласно санитарной статистике, у 75% больных с патологией свертывающей системы крови, аномалия проходит в легкой форме. У 20% пациентов заболевание средне-тяжелое. 5% больных имеют самую тяжелую стадию.

Аномалия классифицируется на четыре вида:

• первый тип, встречающийся чаще всего. Легкая форма аномалии, при которой происходит небольшое понижение показателей фибриногена в крови;
• второй тип, при котором уровень фибриногена снижается, но не выходит за пределы нормы. Аномалия наблюдается у 25%-32% всех больных;
• третий тип, который представляет собой тяжелую степень аномалии. В крови больного нет фибриногена. Проявление симптомов — регулярные обильные кровоизлияния. Пациенты, у которых выявлен третий тип аномалии, становятся инвалидами;
• четвертый псевдогемофильный тип, характеризующийся нормальным значением фибриногена Виллебранда. При аномалии тромбиновый рецептор тромбоцитарной мембраны деформируется, начинает активнее взаимодействовать с белком.

Причины отклонений

Регулярные кровоизлияния обусловлены пониженной активностью или дефицитом белка. Фибриноген участвует в сцеплении коллагена тромбоцитов, поддерживает биоструктуру крови. Защищает сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз от гидролиза.

Концентрация фактора может повыситься при вынашивании ребенка, инфекциях, приеме стероидных препаратов, у людей с первой группой крови. Тип течения обуславливается аномалией гена в двенадцатой хромосоме. Гены в этой нитевидной структуре клеточного ядра распределены неравномерно, с ними гематологи ассоциируют развитие многих заболеваний.

Болезнь имеет тип наследования по закону Менделя. Больной является носителем аномального гена в гетерозиготном состоянии. Каждый потомок имеет один из двух шансов унаследовать патологический фактор от больного кровного родственника. В некоторых случаях наблюдается наследование аномального белка у диплоидного организма, получившему по одному рецессивному гену от каждого из родителей. Если мать и отец страдают аномалией первого или второго типа, ребенок родится с тяжелой степенью заболевания.

В некоторых случаях патология развивается под влиянием воспалительных процессов. Развитие заболевания обусловлено формированием антител к фибриногену. Иммуноглобулины образуются из-за:

• частых переливаний крови;
• диффузного заболевания соединительной ткани;
• воспалительных заболеваний, характеризующихся симметричным поражением суставов и внутренних органов;
• сужения устья аортального клапана;
• развития высоко злокачественной эмбриональной опухоли, происходящей из развивающихся тканей почек;
• возникновения злокачественной моноклональной гаммапатии, сопровождающейся секрецией злокачественных плазматических клеток.

Подготовка к анализу и забор материала

Обычно аномалию подозревают у пациентов, которые склонны к кровоизлияниям под кожей и кровоточивости слизистых оболочек. Терапевтом или гематологом назначаются обследования для диагностики аномалии Виллебранда.

Исследование биологической системы крови выяснит:

• увеличение времени кровотечения;
• содержание форменных элементов плазмы, отвечающих за остановку кровяных излияний;
• активированное частичное тромбопластиновое время.

Плазму на анализ сдают до десяти часов утра на голодный желудок. За день до процедуры ограничить физические и эмоциональные нагрузки, влияющие на образование белка vWF. Кровь собирают в емкость с натриевой солью лимонной кислоты. Белый кристаллический порошок является антикоагулянтом, предохраняя плазму от образования сгустков во время хранения и доставки в лабораторию. Анализ осуществляют методом иммуноэлектрофореза с использованием антигена.

Расшифровка

Дополнительные значения, которые нужны для установки точного диагноза: ристоцетин-кофакторный анализ (ФфВ:RСо), уровень восьмого фактора свертывания крови. От степени снижения значений зависит тяжесть течения патологии.

Референсная расшифровка после проведения анализа:

Повышение уровня

Фибриноген является протеином острой фазы воспаления. Поэтому причиной повышения уровня белка могут быть аутоиммунные и инфекционные болезни. Повышение гликопротеида происходит при нарушении эпителиальных клеток из-за: воспалений сосудов, гипертонии, сахарного диабета, развития новообразований.

Кроме того, причиной повышения гликопротеина могут быть:

• инфаркт миокарда;
• низкий сердечный выброс;
• синусовая тахикардия;
• синусовая брадикардия;
• предсердная экстрасистолия;
• ишемия.

Временное отклонение значения белка от нормы возможно при вынашивании ребенка, приеме гормонов и адренергических средств.

Снижение уровня

Причиной снижения гликопротеида является врожденный или приобретенный дефицит vWF, врожденная тромбоцитодистрофия. А также болезнь Гассера, которая сопровождается аномальным ростом молекул белка.

Патологии характеризуются недостаточностью притяжения молекул и процессом склеивания клеток, длительными и частыми кровоизлияниями. При постановке дифференциального диагноза дефицита vWF и нарушения коагуляции (А) сравниваются третьи факторы свертывания. Если VIII-фВ снижен относительно VIII-фВ, заболевание Виллебранда подтверждается.

Лечение

Проверка плазмы на количество и активность фибриногена является тестом-дискриминантом. Позволяет оценить способность кровяных пластинок к агрегации и к прилипанию при создании сгустка. Для грамотной расшифровки анализа и назначения лечения нужно обращаться только к гематологу.

Лечение аномалии предполагает введение плазмы из свежецитратной крови с содержанием антигемофильного глобулина, прием гемостатических препаратов.

При течениях крови потребуется:

• аутогенный тромбоцитарный гель;
• гемостатические пластины для остановки кровотечений различного генеза;
• наложение повязки из бинта или марли;
• применение кровостанавливающих таблеток.

Профилактика

Из-за того, что аномалия возникает при генетическом нарушении, полностью излечить ее невозможно. Однако для снижения риска развития патологии, нужно соблюдать профилактические меры:

• избегать травм и порезов;
• не принимать антиагреганты и антикоагулянты;
• своевременно проходить диспансерное обследование;
• отказаться от вредных привычек;
• придерживаться здорового питания.

Чтобы предотвратить приступ геморрагии в суставы или мышцы гематологи рекомендуют вести активный образ жизни, не допускать ожирения. Не рекомендуют заниматься видами спорта, в которых существует большой риск получить травму.

Несмотря на то что дефицит гена vWF малораспространенная аномалия, патология может привести к летальному исходу. Болезнь коварна тем, что ее симптомы долгое время могут не проявляться. Часто она развивается годами, запускается, переходит в сложные формы. Если на начальном этапе развития, дефицит фибриногена можно частично компенсировать, на поздних стадиях наступает инвалидность или смерть.

Источник: krovinfo.com

Реактивы и оборудование

• Буфер промывочный, концентрат (рН 7,3).
• Буфер для инкубации (PBS; рН 7,3).
• Лиофилизированные стандарты.
• Лиофилизированные контрольные образцы низкого и высокого уровней.
• Конъюгат поликлональных антител.
• Раствор субстрата.
• Стоп-раствор.

Дистрибьютор диагностического набора реагентов — ЗАО «Биохиммак».

Образцы крови для исследования

Для выполнения фактора Виллебранда теста используют БТП.

Техника выполнения

Построение калибровочной кривой. Далее необходимо построить калибровочную кривую, используя линейную систему координат. Для построения калибровочной кривой используют значения оптической плотности, полученные при разведении образца с известной концентрацией фактора Виллебранда. На ось х наносят значения концентрации vWF:Ag в Ед/мл или процентах (1 Ед/мл = 100 %), а на оси у указывают поглощение. В тех случаях, когда имеются образцы, значение абсорбции которых выше, чем значение самой высокой точки калибровки, они должны быть дополнительно разведены буфером для инкубации (1+1) и повторно исследованы. При этом полученная в результате измерения концентрация должна быть умножена на коэффициент разведения.

Оценка результатов исследования

Концентрация vWF:Ag у здоровых людей колеблется в широком диапазоне. Нормативы зависят от варианта диагностического набора, оборудования, группы крови, реактивов и много другого, поэтому нет общепринятых диапазонов нормальных значений при измерении этого показателя. Диапазон нормы, как правило, указан в инструкции производителя набора реагентов для определения фактора Виллебранда, однако многие производители рекомендуют каждой лаборатории установить свой собственный диапазон нормальных значений. Важно помнить, что средние значения уровня этого протеина при I группе крови примерно на 10 % ниже, чем у других пациентов, что всегда следует учитывать при диагностике этого геморрагического заболевания.

Причины ошибок

• Отсутствие или неэффективность системы внутреннего контроля качества. В настоящее время доступны образцы контрольных материалов с аттестованными значениями фактора Виллебранда. Учитывая наличие принципиально разных методических подходов для определения этого протеина, необходимо тщательно проверять вариант исследования, для которого был аттестован контрольный образец.
• Неправильная дозировка цитрата при заборе венозной крови. Недостаток натрия цитрата вследствие низкого гематокрита и гемолиз ведут к погрешностям и невоспроизводимым результатам.
• Гемолиз.
• Повышение фактора Виллебранда наблюдается в стрессовых ситуациях, во время физических упражнений, при беременности, кровотечениях, артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях, терапии эстрогенами. У женщин в разные дни менструального цикла возможны колебания концентрации фактора Виллебранда. Для стандартизации гормонального влияния на содержание этого мультимерного протеина некоторые эксперты рекомендуют диагностировать болезнь Виллебранда у женщин между 5-м и 7-м днями менструального цикла.

Другие аналитические технологии

К сожалению, не существует единой методики, способной учесть все многочисленные варианты аномалий этого протеина, поэтому для диагностики болезни Виллебранда разработан целый комплекс лабораторных тестов. Базовые методы исследования, используемые для выявления дефицита или качественной аномалии фактора Виллебранда, основаны на применении иммуноферментных технологий. Кроме того, для диагностики этого заболевания эффективно изучение агрегационной функции обработанных нормальных тромбоцитов с ристоцетином при добавлении исследуемой БТП. С целью дифференциации качественных нарушений молекулы этого протеина дополнительно применяют и другие методические подходы.

Определение ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда

Обработанные формалином тромбоциты теряют способность выполнять многие свои функции, в т. ч. и функцию образования агрегатов в ответ на добавление большинства известных индукторов агрегационной функции, однако при добавлении ристоцетина в смесь таких тромбоцитов и исследуемой плазмы они быстро агглютинируют. В такой тест-системе выраженность агглютинации прямо зависит от наличия фактора Виллебранда, поэтому при снижении концентрации этого протеина или его качественной неполноценности подобная агглютинация слабо выражена или отсутствует вовсе. Существует два приниципиально сходных методических варианта для определения ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда. Первый — количественный, для его осуществления необходим агрегометр, второй — полуколичественный, он предполагает визуальную оценку времени появления агглютинатов в смеси разведенной исследуемой плазмы, ристоцетина и обработанных формалином тромбоцитов. Оба метода имеют коэффициент вариации не более 10 %.

Диагностические методы, необходимые для дифференциации разных вариантов болезни Виллебранда

Определение коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда. Адгезия тромбоцитов к коллагеновым волокнам из субэндотелия реализуется через рецептор тромбоцитов GP-Ib/V/IX. Это взаимодействие требует фактора Виллебранда в качестве кофактора, поэтому при аномалиях этого мультимерного протеина или его недостаточном количестве нарушается способность тромбоцитарных рецепторов связываться с коллагеном. Для определения коллаген-связывающей активности необходим набор реагентов и оборудование для выполнения ELISA. Его коэффициент вариации не превышает 15 %.

Определение мультимерности фактора Виллебранда. Современная дифференциальная диагностика большинства вариантов 2-го типа болезни Виллебранда основана также на исследовании мультимерности фактора Виллебранда. Для оценки способности этого протеина формировать мультимеры чаще используют иммунный электрофорез. Процедура определения мультимерности довольно сложная, требует наличия оборудования для проведения иммунного электрофореза, пригодна для выполнения в специализированных лабораториях, повседневно выполняющих иммунный электрофорез, диагностических наборов для ее осуществления нет. Информации о специфичности и чувствительности этого диагностического метода в современной литературе не представлено, однако встречаются сообщения о ранее неизвестных вариантах мультимерности этого протеина, которые некоторые специалисты расценивают как диагностические артефакты.

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (R1PA). Нарушение агрегации тромбоцитов, индуцируемой ристоцетином, является частым лабораторным проявлением болезни Виллебранда. Этот вариант высокоспецифичен для выявления субтипа 2В болезни Виллебранда, при котором наблюдается аномально высокая агрегация в ответ на добавление низких концентраций ристоцетина. При других аномалиях этот метод имеет лишь вспомогательное значение, поскольку в обычной дозировке он может быть нарушен при разных вариантах этой патологии. Для осуществления данной методики необходимы агрегометр и ристоцетин. Воспроизводимость исследования агрегации с ристоцетином зависит в значительной степени от модели агрегометра, опыта и профессиональной подготовки персонала.

Источник: www.sweli.ru

Референтные величины (норма) активности фактора фон Виллебранда — 58-166%.

Фактор фон Виллебранда синтезируют эндотелиальные клетки и мегакариоциты. Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов и обладает способностью удлинять период полувыведения фактора VIII. Фактор VIII свёртывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трёх субъединиц, обозначаемых VIII-к (коагулирующая единица), VIII-Аг (основной антигенный маркёр) и VIII-фВ (фактор фон Виллебранда, связанный с VIII-Аг). Считают, что фактор фон Виллебранда регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина А (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

Болезнь фон Виллебранда — наследственное заболевание, для которого характерны увеличение длительности кровотечения, уменьшение ристоцетиновой кофакторной активности и снижение (в разной степени) коагулянтной активности фактора VIII. Клинические проявления заболевания сходны с таковыми при тромбоцитопатиях. Вместе с тем у пациентов со значительным снижением активности фактора VIII могут наблюдаться гематомы и гемартрозы.

На основе лабораторных исследований, позволяющих определить структуру и активность фактора фон Виллебранда, различают следующие формы болезни.

• Тип I (70% всех случаев) характеризуется незначительным снижением ристоцетин-кофакторной (фактора фон Виллебранда) и коагулянтной активности (VIII-к) при нормальной макромолекулярной структуре фактора фон Виллебранда.
• Тип II: в основе лежит избирательный дефицит высокомолекулярных полимеров фактора Виллебранда вследствие нарушений в структуре этого белка.
  • Тип IIВ обусловлен усиленным взаимодействием между фактором фон Виллебранда и тромбоцитами, а повышенный клиренс агрегатов тромбоцитов приводит к тромбоцитопении.
• Тип III характеризуется тяжёлым количественным дефицитом фактора фон Виллебранда, что приводит к клинически значимому снижению активности фактора VIII (VIII-к).

Содержание фактора фон Виллебранда определяют в тех случаях, когда увеличено время кровотечения, количество тромбоцитов находится в пределах референтных величин и нет явных причин дисфункции тромбоцитов. Для оценки фактора фон Виллебранда определяют количественное содержание фактора фон Виллебранда (исследование ристоцетин-кофакторной активности), исследуют индуцированную ристоцетином агглютинацию тромбоцитов и антигенную структуру фактора Виллебранда, связанного с фактором VIII (VIII-фВ).

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяют для количественной оценки фактора фон Виллебранда. Установлена линейная зависимость между степенью ристоцетиновой агрегации и количеством фактора фон Виллебранда. В основе метода лежит способность этого антибиотика (ристоцетина) стимулировать in vitro взаимодействие фактора фон Виллебранда с тромбоцитарным гликопротеином Ib. В большинстве случаев болезни фон Виллебранда отмечается нарушение ристоцетин-агрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетин-агрегации выявляют и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара-Сулье (отсутствие на мембране тромбоцитов рецепторов ристоцетиновой агрегации). Для дифференциации применяют тест с добавлением нормальной плазмы: при болезни фон Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоцетин-агрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара-Сулье этого не происходит.

Исследование также можно использовать в дифференциальной диагностике гемофилии А (недостаток фактора VIII) и болезнью фон Виллебранда. При гемофилии резко снижено содержание VIII-к, а содержание VIII-фВ находится в пределах нормы. Клинически это различие проявляется тем, что при гемофилии возникает гематомный тип повышенной кровоточивости, а при болезни фон Виллебранда — петехиально-гематомный.

Индуцированная ристоцетином агглютинация тромбоцитов снижена при большинстве случаев болезни фон Виллебранда, кроме типа IIВ.

Антигенную структуру фактора Виллебранда, связанного с фактором VIII (VIII-фВ), выявляют различными иммунологическими методами, а распределение фактора Виллебранда по размерам молекул определяют путём электрофореза в агарозном геле. Эти тесты применяют для установления типа болезни фон Виллебранда.

Исследование агрегации тромбоцитов с различными индукторами проводят не только для выявления нарушений агрегационных функций тромбоцитов. Это исследование позволяет оценить эффективность терапии антиагрегантами, подобрать индивидуальные дозы лекарств и проводить лекарственный мониторинг.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Источник: ilive.com.ua